相宜良方温经汤的方证
史某，女，39岁。初诊时辰：2020年8月3日。
主诉：桂枝茯苓丸调理经水淋漓接续20余天案。
现病史：患者自2020年7月7日月事来后，经水一直淋漓接续，握续达20余天，色深红，有血块，无腹痛，乏力，语声低微，小腹及腰部怕冷，平时无痛经，就诊于德州东说念主民病院，查子宫B超：宫腔内高回声区（积血块可能大，不排斥内膜息肉）；宫腔积血。予咖啡酸片及产复欣颗粒调理，患者服用2周后，症状未见昭彰缓解。患者苦于此，欲求中医调养。
首页-盈吉卡地板有限公司现时症：经水淋漓接续，色深红，有血块，无腹痛，心烦，小腹及腰部怕冷，渴喜热饮，头晕少气，疲倦无力，语声低微，忘记，食可，寐差，二便可。
查体：面黄黯，口唇及排场有小块瘀斑2块，舌暗苔白腻，脉细涩。
既往史：萎缩性胃炎，曾引产1次（具体省略）。
方证辨证《金匮要略· 妇东说念主妊娠病脉证治第二十》：“妇东说念主宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不啻，胎动在脐上者，此为癥痼害。妊娠六月动者，前三月事水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。是以血不啻者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”笔者临床体会到桂枝茯苓丸的方证是：妇东说念主癥瘕积蓄，少腹痛大约有硬块，肌肤甲错，皮肤起屑，忘记，浮夸，大约面色黄、黯，有瘀斑，舌暗、有瘀斑，脉细涩，或脐左下按之悸动而痛。本案患者经水淋漓接续，色深红，有血块，心烦，忘记，面黄黯，口唇及排场有小块瘀斑2块，舌暗苔白腻，脉细涩。相宜桂枝茯苓丸的方证，故辨证为桂枝茯苓丸证。
宋·陈自明《妇东说念主大全良方·调经门·月水行或不可至好刺痛方论第十二》：“爱妻东说念主月事来腹痛者，由劳伤气血，致令体虚，风冷之气客于胞络，损于冲任之脉，手太阳、少阴之经。冲脉、任脉王人起于胞内，为经脉之海也。手太阳小肠之经、手少阴心之经也，此二经为内外，主下为月水。其经血虚，则受风冷。故月水将行之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。若经说念欠亨，绕脐寒疝痛彻，其脉千里紧，此由凉气客于血室，血凝不可，结积血为气所冲，新血与故血相搏，是以发痛。比喻天寒地冻，水凝成冰。宜温经汤及桂枝桃仁汤、万病丸。”笔者临床体会到良方温经汤的方证是：妇东说念主癥瘕积蓄， 首页-九西索皮革有限公司小腹畏寒喜暖，湛江市洁科壁纸有限公司痛经。本案患者经水淋漓接续， 首页-大利欧机床有限公司色深红，有血块，小腹及腰部怕冷，渴喜热饮，头晕少气，疲倦无力，语声低微，相宜良方温经汤的方证，故辨证为良方温经汤证。
会诊与调理会诊：崩漏 癥瘕 桂枝茯苓丸证 良方温经汤证。
调理：方用桂枝茯苓丸合良方温经汤。
当 归10g，川 芎10g，党 参15g，桂 枝10g，丹 参10g，莪 术10g，炙甘草10g，茯 苓6g，桃 仁10g，白 芍15g，丹 皮 6g，生黄芪15g。
5剂，水煎服，日1剂，早、中、晚饭后半小时温服。
随访：服用1剂后，患者电话奉告出血量较前加多，伴有大块瘀血，笔者耐烦奉告此为排瘀响应，无须病笃。2剂后患者奉告出血量减少，3剂后患者奉告未再出血，5剂后患者血止，虑患者素体本虚，化瘀药又伤浩气，故予培补中土以收工。
按语《金匮要略· 妇东说念主妊娠病脉证治第二十》：“妇东说念主宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不啻，胎动在脐上者，此为癥痼害。妊娠六月动者，前三月事水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。是以血不啻者，牛仔服装其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。桂枝 茯苓 芍药 牡丹（去心） 桃仁（去皮尖，熬），各瓜分，上五味，末之，真金不怕火蜜和丸，如兔屎大，逐日食前服一丸。不知，加至三丸。”桂枝茯苓丸是为“癥瘕不去，经血不啻”而设。《灵枢·水胀》：“石瘕生于胞中，凉气客于子门，子门顽固，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，王人生于女子，可导而下”。经典中所说起的寒邪固结所致经水不利的石瘕，即同样当代子宫口粘连，宫腔积血的病症。脾虚、血瘀、气逆、阳虚、阴伤等成分可致冲任不固，继而发生崩漏。古东说念主调理崩漏频频有3法：塞流、澄源、维握。临床在慑服古法之时，既当标本同治，又应辨证求本。清·黄朝坊《金匮启钥·卷四 ·漏胎下血论》：“素有癥病而生漏下，率先去其癥，桂枝茯苓丸，”本案患者为寒凝血瘀，因为血瘀而下血者，若单纯止血，即使一时幸运取效，日后亦难以痊可，照拂之品反而会加剧瘀血。本案患者由血瘀引起，辨证准切，即不错桂枝茯苓丸化瘀生新，方中丹皮、桃仁、芍药极破血攻瘀之能事，桂枝疏散郁结、培补中阳、温散凉气，茯苓，和脾祛湿。清·尤怡 《金匮要略心典·卷下·妇东说念主妊娠病脉证治第二十》：“桂枝茯苓丸，下癥之力，颇轻且缓，盖恐峻厉之药，将并伤其胎气也。”桂枝茯苓丸通经行瘀，破血下癥而不伤浩气，相宜《素问·六元正纪大论》：“有故无殒，亦无殒也”之意。
《妇东说念主大全良方·调经门·月水行或不可至好刺痛方论第十二》：“爱妻东说念主月事来腹痛者，由劳伤气血，致令体虚，风冷之气客于胞络，损于冲任之脉，手太阳、少阴之经。冲脉、任脉王人起于胞内，为经脉之海也。手太阳小肠之经、手少阴心之经也，此二经为内外，主下为月水。其经血虚，则受风冷。故月水将行之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。若经说念欠亨，绕脐寒疝痛彻，其脉千里紧，此由凉气客于血室，血凝不可，结积血为气所冲，新血与故血相搏，是以发痛。比喻天寒地冻，水凝成冰。宜温经汤及桂枝桃仁汤、万病丸。当归 川芎 芍药 桂心 牡丹皮 莪术（参半两），东说念主参 甘草 牛膝（各一两），上咀，每服五钱。水一盏半，煎至八分，去滓温服。”良方温经汤的主证是笔者调理月事不调寒凝血瘀证的教训，因为素体阳虚加以外寒侵袭下焦，故呈现小腹畏寒。原文中说起“爱妻东说念主月事来腹痛者，由劳伤气血，致令体虚”、“风冷之气客于胞络，损于冲任之脉”，陈自明指出使用该方的两个指征：①患者体虚，诱导方中党参、炙甘草，不错以为患者频频具有脾虚风物；②冲任受损。《难经·七十七难》：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，挟脐上行，至胸中而散”，瘀血阻于下，频频出现胃经症状，本案患者自愬多年萎缩性胃炎，终年脾胃不适。瘀血辞谢于下，胃及冲脉气机循行不畅，因胃气与冲脉王人自右侧而下，故患者会出现脐右下压痛，以良方温经汤活血化瘀、温冲降逆，诸证得解。
《金匮要略· 妇东说念主杂病脉证治第二十二》：“妇东说念主之病，因虚、积冷、结气，为诸经水拒绝，至有积年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”，调理本证时，笔者牢牢收拢患者的根柢病机：①寒，②虚，③瘀。以良方温经汤中桂心、当归等温经寒。又以党参、炙甘草等崇土益气，因患者语声低微、甚不欲语，故加予黄芪益气扶正。举桂枝茯苓丸全方之力加莪术、川芎、牛膝等活血下瘀，标本同治，既塞留又辨证求本，故取效较佳。
方证转头✦ 桂枝茯苓丸的方证是：妇东说念主癥瘕积蓄，少腹痛大约有硬块，肌肤甲错，皮肤起屑，忘记，浮夸，大约面色黄、黯，有瘀斑，舌暗、有瘀斑，脉细涩，或脐左下按之悸动而痛。
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